各医疗机构、县卫生计生监督所 ：
为贯彻落实《河南省人民政府办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的实施意见》 (豫政办〔2019〕41 号)要求，深入推进我县医疗卫生行业综合监管制度落实，督促指导医疗机构落实依法执业主体责任，依据《新乡市卫生健康委员会关于医疗机构依法执业自查管理工作的通知》（新卫监督〔2021〕13号）和《医疗机构依法执业自查管理办法》的要求，现将我县医疗机构依法执业自查管理工作通知如下，请抓好贯彻落实。
一、提高认识，医疗机构依法执业自查管理是落实政府综合监管重要举措
开展医疗机构依法执业自查管理是构建医疗机构多元化监管体系的关键环节，是落实市政府关于改革和完善医疗卫生行业综合监管制度的重要举措,是深化医改的重要内容，对规范医疗机构执业行为，保障医疗安全具有十分重要的作用。卫生健康行政部门要从健康延津建设、提升全县医疗卫生行业依法治理水平的高度推进医疗机构依法执业自查管理。各级医疗机构开展依法执业自查应坚持机构负责、全员参与、奖惩并重的原则高质量开展。卫生计生监督机构要结合卫生监督执法工作积极主动参与，把医疗机构依法执业自查落实情况列入日常监督检查的内容。
二、扎实推进，按照职能分工全面抓好医疗机构依法执业自查管理落实
（一）卫生健康行政部门按照《医疗机构依法执业自查管理办法》的要求，负责所辖医疗机构依法执业自查工作的管理，督促指导医疗机构落实自查主体责任，组织开展有针对性的专项检查讲评。创新政府监管手段，推进同公安、市场监管、医保等相关部门间协同监管机制。
（二）各级医疗机构应主动落实《医疗机构依法执业自查管理办法》的各项要求，对本机构依法执业承担主体责任，其法定代表人或主要负责人是第一责任人。
1.医疗机构应当建立本机构依法执业自查工作制度，组织开展依法执业自查，制止、纠正、报告违法违规执业行为。
2.按照《医疗机构依法执业自查管理办法》的要求，二级及以上医疗机构应当明确依法执业管理部门，配备专职依法执业管理人员，负责本机构依法执业的日常管理工作。其他职能部门、临床科室以及药学、护理、医技等业务部门主要负责人是本部门依法执业管理的第一责任人，负责本部门依法执业日常管理与自查，记录并向本机构依法执业管理部门报告自查情况。其他医疗机构配备专职或兼职依法执业管理人员，负责本机构依法执业日常管理与自查工作。
3.医疗机构依法执业自查可以分为全面自查、专项自查和日常自查。自查中发现重大违法执业行为，应当立即报告有管辖权的卫生健康行政部门，同时报有监督执法管理责任的卫生计生监督机构。
4.医疗机构依法执业自查实行信用承诺制度，对照自查要求，在院内醒目位置长期公示由法人代表或主要负责人签署的《医疗机构依法执业承诺书》（见附件 2），自觉接受社会监督。
5.医疗机构应认真总结依法执业自查工作情况，形成本机构自查总结留存备查。
6.依法执业自查按照《医疗机构依法执业自查管理办法》的要求严格落实，主动完成其它相关工作。
（三）卫生计生监督机构按照卫生监督执法管理权责，
结合日常监督执法检查任务，开展对医疗机构依法执业自查管理督导指导。
1.指导医疗机构遵守依法执业法律法规规定，督促医疗机构切实履行主体责任，开展依法执业自查。
2.结合日常监督执法检查工作安排，及时收集医疗机构依法执业自查信息，适时督导指导医疗机构依法执业自查。
3.及时向卫生健康行政部门报告医疗机构依法执业自查管理开展情况，提出建设性意见，讲评自查管理情况。
4.卫生监督机构应明确内部分工，建立责任制，抓好医疗机构依法执业自查各项工作落实。
县卫生健康委员会成立依法执业自查领导小组，组织开展本监管职权内的依法执业自查检查指导，督导各医疗机构自查管理落实。
（四）积极发挥行业组织自律作用，以美容医疗机构、非公立医疗机构等为重点，督促指导医疗机构开展依法执业自查工作。指导行业组织制定、完善或落实相关行业管理规范和技术标准，规范执业行为，维护行业信誉等。
三、强化宣传,积极开展医疗机构依法执业自查管理培训
以《基本医疗和健康促进法》颁布实施、《医疗机构依法执业自查管理办法》印发为契机，采取请进来、送出去等方式方法，加大卫生健康法律法规宣传培训。组织开展医疗机构依法执业政策法规和自查业务培训，全面提高医疗机构、医务人员依法执业意识。医疗机构法定代表人、主要负责人、依法执业管理部门负责人以及依法执业管理人员应当参加依法执业培训，并将依法执业培训纳入医务人员继续医学教育内容和新入职人员岗前培训内容。
四、形成综合监管，全面推进医疗机构多元化监管机制落实
把医疗机构依法执业自查管理工作与信用监管紧密结合起来，探索推动以信用为基础的新型监管机制在卫生健康领域落地。医疗机构建立依法执业自查信用承诺，在医院醒目位置长期公示《医疗机构依法执业承诺书》，自觉接受社会、职工监督。根据医疗机构依法执业自查开展情况,结合本年度举报投诉、行政处罚等相关信息,确定医疗机构信用评价等级,根据其信用等级高低采取差异化的监管措施。对扎实组织开展依法执业自查,发现问题及时整改到位的,可以适当降低抽查频次。对未按照《医疗机构依法执业自查管理办法》要求开展依法执业自查、报告自查情况的,可以提高抽查频次,加大检查力度。进一步探索将医疗机构依法执业自我管理情况纳入医疗机构定级、评审、校验、评价、考核指标体系,推动事前信用承诺与诚信教育、事中信用分级监管与信用主体责任落实、事后信用评价与联合惩戒稳步实
施。
五、工作要求
（一）加强领导，落实责任。要高度重视、加强领导，把开展医疗机构依法执业自查管理工作作为一项重要任务，进行动员部署，明确职责分工，扎实有效地推进工作。县医疗机构依法执业自查领导小组将组织人员不定期对各医疗机构依法执业自查工作开展情况进行督导检查。
（二）强化落实，稳步推进。在开展医疗机构依法执业自查管理工作中遇到的问题及时进行分析和研究，推进自查向深入开展，并适时提出改进和完善的具体意见，确保各项工作落到实处。
（三）完善机制，巩固成果。探索建立长效机制，总结好的经验和做法，积极开展理论研究，将开展医疗机构依法执业自查管理工作实践及时转化为理论研究成果，不断完善医疗机构依法执业自查管理制度。
（四）按时推进，及时报送信息。全县一级医疗机构负责管理本辖区所有卫生室、诊所的医疗机构依法执业自查情况的收集、汇总和上报：附件2《医疗机构依法执业自查管理联系人表》（含辖区卫生室、诊所），于 2021年8月10 日前发送至县卫生计生监督所邮箱（yj7738995@126.com）；附件4《医疗机构依法执业自查表》和附件5《医疗机构放射诊疗自查表》（含辖区卫生室、诊所）及工作总结，加盖单位公章，于8月30 日前报送至县卫生计生监督所（注：卫生室、诊所不用报送工作总结）。
二级医疗机构需开展医疗机构放射诊疗自查工作，并按照要求上报自查表及工作总结，其它依法执业自查工作按照市卫健委有关要求开展。
联系人：张克江 （县卫生计生监督所）
联系电话：7738995
邮箱：yj7738995@126.com
附件 1：延津县医疗机构依法执业自查领导小组
2：医疗机构依法执业自查管理联系人表
3：医疗机构依法执业承诺书
4：医疗机构依法执业自查表（本表为基本内容，不限于该内容）
5：医疗机构放射诊疗自查表
延津县卫生健康委员会
2021年6月25日
附件1
延津县医疗机构依法执业自查领导小组
组 长：李爱国（县卫生健康委主任）
副组长：杨春堂（县卫生健康委副主任）
段国晖（县卫生健康委副主任）
成 员：董 梅（县卫生健康委法制股股长）
王继琴（县卫生健康委医政股股长）
杨子雷（县卫生计生监督所所长）
张克江（县卫生计生监督所副所长）
领导小组下设办公室，办公室设在县卫生计生监督所，日常工作由张克江负责。
地 址：县卫生计生监督所209房间
联系电话：0373-7622609
附件2
医疗机构依法执业自查管理联系人表
单位： （公章）
医院分管领导姓名 | 联系电话 | 业务科室负责人姓名 | 联系电话（手机） | 办公 电话 | 工作 邮箱 |
附件 3
医疗机构依法执业承诺书
为维护医疗市场秩序，落实医疗机构依法执业主体责任，规范本单位执业行为，保障人民群众的医疗安全，我单位郑重作出如下承诺，敬请监督：
严格依法执业，遵守国家卫生法律、法规和诊疗技术规范，
落实医疗质量安全核心制度，按规定开展医疗技术临床应用和医疗技术临床研究。不开展超出登记诊疗科目范围的诊疗活动，不使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，不使用假冒伪劣和过期失效药品和医疗器械，不违法开展或协助其他单位违法开展禁止临床应用的医疗技术。依法公示服务项目及收费标准，严格按物价部门的有关规定收取医疗费用。
本单位依法执业承诺信息将作为医疗机构及其医务人员信用信息归集的内容，自觉接受卫生健康行政部门、行业组织、社会公众、新闻舆论的监督。自愿接受有关违背承诺情况的通报、处罚和公示、并承担生相应的法律责任。
承诺机构（盖章）： 法定代表人/负责人（签字）：
年 月 日
附件4
医疗机构依法执业自查（检查）表
医疗机构名称
医疗机构类别 一级医院□ 门诊部□ 诊所、村室□
项目 | 检 查 内 容 | 检 查 结 果 | 备注 | ||
机构 资质 | 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期内 | 是□ 否□ | ✱ | ||
2.实际执业地点与登记地址是否一致 | 是□ 否□ | ✱ | |||
3.实际开展的诊疗科目与登记情况是否一致（是否超出登记诊疗科目医疗美容.检验.健康体检等） | 是□ 否□ | ✱ | |||
4.是否出租承包科室 | 是□ 否□ | ✱ | |||
名称使用及医疗服务收费公示 | 5.《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间是否悬挂于明显处。 | 是□ 否□ | ✱ | ||
6.医疗机构挂牌、使用、宣传的名称与登记名称是否一致 | 是□ 否□ | ✱ | |||
7.是否公示收费项目及收费标准，并按公示项目收费 | 是□ 否□ 抽查收费凭据 份，符合 份 | ||||
医务 人员 | 8.医务人员是否取得相应的资质开展诊疗活动（如：执业类别、执业地点、执业范围等是否与实际执业情况相符） | 抽查医师 人 资质合格 人 抽查卫生技术 人员 人， 资质合格 人 | ✱ | ||
医学 文书 | 9.门诊日志是否书写规范 | 是□ 否□ | ✱ | ||
10.是否使用未取得处方权的人员及被取消处方权的医师开具处方 | 是□ 否□ | ||||
11.中药饮片与西药是否分别开具处方 | 是□ 否□ | ||||
12.医师签名式样和专用签章是否与药房部门留样一致 | 是□ 否□ | ||||
13.检验报告、检查报告是否书写规范，并有相应医师签字 | 是□ 否□ | ||||
14.病历中是否有知情同意书，患方是否有签字 | 是□ 否□ | ✱ | |||
15.手术耗材相关参数是否在病历中粘贴记载 | 是□ 否□ | ||||
16.病程记录是否及时完成（重点首次病程记录、住院病历、手术及特殊操作记录、输血记录等） | 是□ 否□ | ||||
药品管理 | 17.购进药品是否执行进货检查验收制度，并由专人负责和签章 | 是□ 否□ | ✱ | ||
18.是否使用无合格证明文件、过期等不合格药品、医疗器械、消毒药剂等 | 是□ 否□ | ✱ | |||
19.是否取得麻醉药品、第一类精神药品购用印签卡 | 是□ 否□ | ||||
20.是否设立专库或专柜储存麻醉药品和第一类精神药品，并实行双人双锁管理 | 是□ 否□ | ||||
21.是否配备专人负责麻醉药品管理工作，建立专用账册，按规定使用和保管 | 是□ 否□ | ||||
22.开具麻醉药品处方的医师是否经过考核合格取得麻醉药品处方权 | 是□ 否□ | ||||
23.是否对麻醉和精神药品处方进行登记、保存。 | 是□ 否□ | ||||
24.是否未取得麻醉科诊疗科目开展全身麻醉 | 是□ 否□ | ||||
抗菌药物临床应用 | 25.是否建立抗菌药物管理工作制度，实行医师抗菌药物处方权限管理 | 是£ 否£ | ✱ | ||
26.诊所使用抗菌药物开展静脉滴注活动的，是否经过卫生健康行政部门核准 | 是□ 否□ | ✱ | |||
医疗器械管理 | 27.购进医疗器械，是否查验供货者的资质和医疗器械的合格证明文件，建立进货查验记录制度。 | 是□ 否□ | ✱ | ||
28.配置大型医用设备，是否经省级以上人民政府卫生健康行政部门批准，取得大型医用设备配置许可证。 | 是□ 否□ | ✱ | |||
29.计（剂）量器械、影像器械是否进行定期校验，达到计（剂）量准确、辐射防护安全、性能指标合格 | 是□ 否□ | ✱ | |||
30.是否使用未经依法注册、无合格证明文件以及过期、失效、淘汰的医疗器械 | 是£ 否£ | ✱ | |||
医疗技术 | 31.是否建立医疗技术临床应用管理工作小组并指定专人管理 | 是□ 否□ | |||
32.是否开展有禁止类医疗技术 | 是□ 否□ | ||||
33.开展限制类医疗技术是否经过备案 | 是□ 否□ | ||||
34.是否有手术分级、授权文件 | 是□ 否□ | ||||
35.医师是否有越级开展限制类医疗技术 | 是□ 否□ | ||||
妇科及母婴保健技术
| 36.是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》从事相应的母婴保健技术 | 是□ 否□ | ✱ | ||
37.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证书》 | 是□ 否□ | ✱ | |||
38.是否按照登记的母婴保健技术服务项目开展诊疗活动 | 是□ 否□ | ✱ | |||
预防接种 | 39.是否建立传染病防治、疫情报告、生物安全、预防接种等管理组织和制度 | 是□ 否□ | |||
40.是否有擅自进行群体性预防接种 | 是□ 否□ | ||||
41.预防接种是否经卫生健康行政部门指定 | 是□ 否□ | ||||
42.预防接种人员是否取得医师、护士执业证和预防接种培训考核合格证 | 是□ 否£ | ||||
43.疫苗接受、购进、分发、使用登记和报告记录是否齐全 | 是□ 否□ | ||||
44.疫苗购进时是否按规定索取并保存、储存、运输温度监测等相关证明文件 | 是£ 否£ | ||||
45.是否按规定遵守疫苗储存管理规范，并定时监测、记录温度。 | 是□ 否□ | ||||
46.是否及时处理或者报告预防接种异常反应或者疑似预防接种异常反应 | 是□ 否□ | ||||
47.是否依照规定填写并保存接种记录 | 是□ 否□ | ||||
48.是否从县级疾控机构以外的单位和个人采购二类疫苗 | 是□ 否□ | ||||
49.是否对超过有效期、脱离冷链、经检验不符合标准、来源不明的疫苗进行登记、报告，依照规定记录销售情况 | 是□ 否□ | ||||
50.是否按规定程序、时限、内容、方式报告疫情 | 是□ 否□ | ||||
传染病疫情报告 | 51.是否设置专人负责疫情报告 | 是□ 否□ | ✱ | ||
52.是否配备网络直报设施、设备并保证网络畅通 | 是□ 否□ | ||||
53.门诊日志、住院登记内容是否齐全 | 是□ 否□ | ✱ | |||
传染病疫情控制 | 54.是否设置传染病分诊点 | 是□ 否□ | |||
55.是否按规定为传染病病人、疑似病人提供诊疗 | 是□ 否□ | ||||
56.设置传染病病人或疑似病人隔离控制场所、设备设施并有使用记录 | 是□ 否□ | ||||
消毒隔离制度 | 57.是否开展消毒隔离知识培训 | 是□ 否□ | ✱ | ||
58.经压力蒸汽灭菌的物品包外是否标明物品名称、灭菌日期、失效日期；无包布直接裸露消毒的罐、泡镊桶等容器是否直接贴标签注明灭菌有效期； | 是□ 否□ | ✱ | |||
59.皮肤黏膜消毒剂及灭菌物品一经打开，是否在有效期内使用 | 是□ 否□ | ✱ | |||
60.是否对医疗用品（器械）进行消毒灭菌，消毒记录是否完整 | 是□ 否□ | ✱ | |||
61.是否定期开展消毒与灭菌效果检测 | 是□ 否□ | ✱ | |||
62.是否对环境空气、物表进行消毒并记录 | 是□ 否□ | ✱ | |||
医疗废物（污水）管理 | 63.是否建立健全医疗废物管理责任制，法定代表人为第一责任人，并配备专（兼）职人员和制定医疗废物安全处置有关规章制度 | 是□ 否□ | ✱ | ||
64.是否开展医疗废物处置工作人员培训 | 是□ 否□ | ✱ | |||
65.是否配备必要的职业防护用品 | 是□ 否£ | ✱ | |||
66.医疗废物是否分类收集，专用包装物、容器是否符合国家有关要求 | 是□ 否□ | ✱ | |||
67.医疗废物暂存设施是否符合要求 | 是£ 否£ | ||||
68.医疗废物暂时贮存设施、设备是否定期消毒和清洁 | 是□ 否□ | ✱ | |||
69.医疗废物是否交由医疗废物集中处置单位处置 | 是□ 否□ | ✱ | |||
70.医疗废物交接、运送、暂存及处置登记是否完整、规范 | 是□ 否□ | ✱ | |||
71.医疗机构污水处理设施是否完备、运行和记录是否正常 | 是□ 否□ | ✱ | |||
72.医疗机构污水处理是否符合《GB18466-2005》要求，并经季度检测评价后，达标排放。 | 是□ 否□ | ✱ | |||
其他 | 73.是否有涉嫌违法发布医疗广告行为 | 是□ 否R | ✱ | ||
74.是否有违规开展职业健康检查行为 | 是□ 否□ | ||||
75.是否有嫌违法生产、使用假冒伪劣药品行为 | 是□ 否R | ✱ | |||
注：1.“✽”号为门诊部、个体诊所、村卫生室自查项。
医疗机构自查（检查）负责人： 自查（检查）人： |
检查时间：年 月 日 年 月 日
附件5
医疗机构放射诊疗自查（检查）表
医疗机构名称（盖章）： 法人（负责人）：
地址:
类别：基层医疗机构 1.门诊部 □ 2.诊所□
民营医疗机构 1.二级医院□ 2.一级医院□
公立医疗机构 1.二级医院□ 2.一级医院□
一、放射诊疗许可情况
1.是否持有《放射诊疗许可证》：有□，无□
《放射诊疗许可证》号 许可日期 年 月 日
2.《放射诊疗许可证》发放机关：省卫计委□，市卫计委□，县/区卫计委□
3.《放射诊疗许可证》是否与《医疗机构执业许可证》同时校验：是□，否□
4.射线装置及核素使用情况1
1）现有放射诊疗设备：设备总数 台。其中：放射治疗 台；
核医学 台；介入 台；X射线影像诊断 台；
2）核素使用情况：非密封型放射性同位素名称 ；
密封放射源名称 。
3）未纳入放射诊疗许可的：
放射治疗 台；核医学 台；介入 台；X射线影像诊断 台；
非密封型放射性同位素名称 ；密封放射源名称 。
5.放射诊疗设备及工作场所是否与《放射诊疗许可证》许可登记一致2：
是□，否□
6.《放射诊疗许可证》副本是否规范登记“放射诊疗许可范围”和“射线装置明细”3： 是□，否□
二、放射诊疗设备性能和场所防护年度检测情况
1.放射诊疗设备进行性能质量控制检测情况4
放射治疗：应测 台实测 台；核医学：应测 台实测 台；
介入放射学：应测 台实测 台；X射线影像诊断：应测 台实测 台。
2.放射诊疗场所进行防护检测情况
放射治疗：应测 个实测 个；核医学：应测 个实测 个
介入放射学：应测 个实测 个；X射线影像诊断：应测 个实测 个
3.未纳入《放射诊疗许可证》的设备（或同位素）是否进行了职业病危害放射防护评价：是□，否□
未进行评价的设备名称
三、放射工作人员健康管理情况
1.放射工作人员基本情况：
现有放射工作人员 人，持有放射工作人员证 人，
未持放射工作人员证名单：
执业范围注册为“医学影像和放射治疗专业”的医师5 人。
2.放射工作人员培训和在岗期间职业健康体检情况6：应培训人数 人；实培训人数 人 ；应体检人数 人；实体检人数 人。
3.放射工作人员开展个人剂量监测情况：应监测人数 人；实监测人数 人。
4.档案管理情况：应当建立个人剂量监测档案人数 人，实建立人数 人；应当建立职业健康档案人数 人，实建立人数 人。
医疗机构自查（检查）人： 自查（检查）人：
日期： 年 月 日 日期： 年 月 日
备注：
1.放射治疗包括加速器、Co60治疗机、后装机、伽马刀（陀螺刀）等；核医学包括PET、SPECT等；介入设备包括DSA、其它用于介入的中C、小C等；X射线影像诊断设备包括摄影X射线机、胃肠机、透视机、CT机、乳腺机、口腔机、X线骨密度、移动X机、模拟定位机。
2.指放射诊疗设备名称、型号、所在工作场所与《放射诊疗许可证》副本登记内容一致。
3.“射线装置明细”中设备名称、型号、主要参数（X机的最大mA和kV、加速器线束能量）、所在场所、经办日期及经办人签字（印章）均填写完整且正确视为规范。
4.设备性能检测及场所防护检测报告由有资质的放射卫生技术服务机构出具，且报告日期在当年5月前或《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》同时校验前。
5.如果被检查机构为乡镇卫生院，则包括注册为“医学影像和放射治疗专业”的执业助理医师人数。
6.体检培训人数均以2年为一个周期统计。即应体检培训人数为总工作人数，实体检培训人数为2年实体检培训之和。
豫公网安备：